FORMS

NEW PATIENT REGISTRATION FORMS:

Please complete, print and bring the following 4 forms with you:
Form 1. Patient Information Form
Form 2. Patient Consent for Services at Indian River County Health Department
            or
            Patient Consent for Services at Gifford Health Center
Form 3. Patient Agreement           
Form 4. Notice of Privacy Practices
           

Other Patient Forms:

• What You Need to Know About Medical Records Releases
• Medical Records Release Form

FORMAS DE REGISTRO PARA NUEVOS PACIENTES:

Por favor, completar estas formularios y tráigalos con usted a su vista.
Formulario 1. Información del Paciente
Formulario 2. Comienzo de Servicios (Departamento de Salud del Condado de Indian River)
                    o
                    Comienzo de Servicios (Gifford Health Center)
Formulario 3. Acuredo de Participación en el Programa de Atención Primaria           
Formulario 4. Aviso sobre Normas de Privacidad
 

Otras Formas Para Pacientes:

• Lo Que Used Necesita Saber Sobre la Solicitud de Archivos Medicos

• Autorización Para Divulgar Información Confidencial

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